2026年上半年，重慶基本醫保參保人數較去年同期增長9萬人，參保率持續穩定在95%以上；全市基本醫保基金支出同比下降7.13%。這是日前從重慶市醫保局瞭解到的兩組數據。重慶市醫保局基金監管處處長馮逢介紹，參保率越高，意味着越多居民被納入制度保障體系，能夠享受醫保政策紅利；而醫保基金支出同比下降傳遞的積極信號是，各類不合理醫藥支出得到有效管控，醫保基金可以更加精準惠及參保羣眾，保障醫保制度可持續運轉。

系統抓整治 變分而治之為協同共治

近年來，重慶紀檢監察機關立足職責定位，持續深化醫保基金管理突出問題整治。7月31日，中央紀委國家監委對羣眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作再調度再推動，強調要務實唯實、系統抓整治。這也是重慶一以貫之的工作思路。重慶市紀委監委第三監督檢查室主任吳從波說，醫保基金管理牽涉醫保、衞健、市場監管等多個監管部門，覆蓋定點醫療機構、零售藥店、經辦機構等數類執行主體，整治若只聚焦亂象，僅能觸及表面，治標難治本，必須強化系統性思維，以機制創新築牢長效監管防線。

吳從波分析，以前各職能部門之間協調不足，一定程度上存在「分而治之」的情況，容易出現監管盲區、責任真空和監管重疊問題，給違規違紀行為留下可乘之機。面對醫保基金領域違紀違法問題愈發隱蔽化、鏈條化、複雜化的趨勢，重慶市紀委監委與市醫保局共同牽頭，聯合公安、衞健、市場監管等部門組建醫保基金管理突出問題整治聯席會議專班，優化「日常監管、監督檢查、行政執法、案件查辦、通報曝光」工作鏈條，深入推進「行行銜接、行刑銜接、行紀銜接」工作機制，貫通從線索發現、核查處置到整改落實全流程。

今年6月，九龍坡區某社區衞生服務中心康復理療科負責人羅某受到處分。經查，羅某為增加科室收入，偽造病歷資料，將52名患者在科室住院期間未實施的康復理療費用進行醫保報銷，涉案金額3萬元。九龍坡區紀委監委第五紀檢監察室主任嚮導說，醫保基金管理專業性強、情況複雜，一些藏在台賬資料背後的門道，必須依靠職能部門的專業力量。該區紀委監委聯合醫保、衞健、公安等9個職能部門，建立起「聯席會議+聯合執法+信息共享+線索移送」一體化工作機制。

數據大網實現閉環監管

今年3月，重慶依託醫保基金全鏈條數智監管系統，推出超量開藥事前提醒功能，自動彙總參保人一段時間內的購藥記錄，判斷處方藥量是否觸碰合規紅線，給醫生開具處方裝上一道智能「校驗閘」。在渝中區上清寺街道社區衞生服務中心，全科醫生丁姣認真評估參保居民的身體狀況並在開藥系統中詳細備註後，為其開出12周的高血壓用藥。

吳從波說，長期以來，超量開藥是造成醫保基金流失的一個重要因素，面對海量醫藥機構的結算數據，若僅依賴監管人員人工核查、現場抽查及事後稽查，存在核查效率低、排查覆蓋範圍有限等短板。2025年，在重慶市紀委監委督促推動下，市醫保局打破跨部門、跨層級的數據壁壘，建立監管數據專區，歸集發改、民政、衞健等多個部門200餘萬條行業數據，匯聚全市39個區縣醫保數據，並結合醫保基金不同運行環節的風險特點，設計打造66個監測監管場景，自動篩查異常開藥、異常就診、超範圍收費等可疑問題線索。

在重慶市醫保局，數智監管系統實時監控界面上滾動顯示着多維度監管數據，既可對就醫資格管理、參保待遇開通等參保環節數據進行監測，也能掌握基金支付總額預算執行、基金撥付情況，還能對參與醫保支付的服務主體和服務內容實施數據監測，實現了醫保基金運行的事前預警、事中管控、事後追溯。各區縣紀檢監察機關也不斷加強數字賦能，萬州區紀委監委推動相關職能部門建設「陽光醫保」智慧管理平台，加大對醫療行為、醫保使用、醫用耗材等環節的預警與提醒；萬盛經開區紀工委監察室督促醫保、衞健等相關部門迭代升級醫保智能監管系統，構建「數據篩查、實地核驗、整改銷號」全鏈條閉環監督機制，累計處置問題線索34件，推動215個問題整改銷號。

改革賦能提升惠民温度

去年8月，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，在全國推進按病種付費為主的醫保支付方式改革，這意味着「大處方」「大檢查」等過度醫療將得到有效遏制。緊跟改革部署，重慶科學制定按疾病診斷相關分組付費（DRG）目錄和付費標準，引導醫療機構主動減少「大處方」「大檢查」。目前，全市已全面推行按病種付費改革，患者住院次均費用下降19.8%，個人自負費用降幅達24.1%，同時醫療機構平均住院牀日縮短11.27%。

以重慶大學附屬三峽醫院為例，執行DRG付費後，醫院通過成本分析、二次議價等方式降低了醫用耗材費用，一名泌尿系統結石患者在該院接受碎石治療，平均費用能節省2000餘元。重慶市紀委監委相關負責同志介紹，藥品、醫用耗材和大型醫療設備採購工作權力集中、資金密集，違紀違法問題易發多發，一旦出現違規操作、利益輸送等問題，會直接導致醫保基金流失、醫療成本虛高，這些行業亂象產生的額外成本，最終都將轉嫁到普通患者身上。

醫保基金管理突出問題整治聯席會議專班經過多輪研判分析，把藥品和高值醫用耗材集中帶量採購作為重要突破口。馮逢說，集採既規範醫療機構的診療行為，又打破以往醫藥市場「拼關係、拼回扣」的畸形競爭格局，引導醫藥企業轉入「拼質量、拼價值」的良性賽道，最終讓羣眾用上質優價宜的藥品耗材。重慶市紀委監委相關負責同志表示，集採着力從機制上切斷「以藥養醫」「以耗養醫」的灰色利益鏈，但當前集採的覆蓋範圍、品種等仍需進一步擴大，需持續推動集採提質擴面。

據瞭解，重慶市下一步將緊盯醫保基金「收、支、管、服」等關鍵環節加大整治力度，進一步健全部門協調機制，豐富數字化監管手段，推動各項醫保改革惠民政策落地見效，守好人民羣眾「看病錢」「救命錢」。（府右新聞首席記者張朝登）