一名“患者”，一週內在北京多家社區門診就診累計達30多次，這樣明顯異常的就醫頻次，出現在一張醫保結算單上。北京市檢察院第一分院第一檢察部主任趙鵬講述，看似密集的就醫活動，實際隱藏着通過虛構醫療服務、非法轉賣藥品騙取醫保基金的違法犯罪行為。一張卡、一次開藥，背後可能連着專門供卡、收藥、轉賣的人員，順着鏈條追下去，才能找到醫保基金流失的去向。

鎖定騙保鏈條線索

在北京市檢察院第一分院經辦的一起案件中，犯罪嫌疑人王某是一名快遞員，常年在某醫院附近收發快遞，也做過跑腿代開藥、代陪診。他利用這一便利，在醫院門口找一些老年人按其要求開藥，再通過微信轉賬收購藥品，加價出售。時間一長，王某與部分人員形成了相對固定的合作關係，還建了微信群，需要什麼藥就在群裏發消息，開出藥的人再把藥賣給他。王某被抓獲時，辦案人員從其租用的倉庫中起獲64種藥品，共計7287瓶（盒）。

另一名犯罪嫌疑人周某，在2022年至2025年間，以支付好處費的方式收集老年人的100多張醫保卡，用於開藥後對外銷售。初步統計顯示，與之相關的犯罪行為造成醫保基金損失300餘萬元。趙鵬介紹，過去發現這類犯罪較多依賴舉報等線索，有時甚至源於藥販子之間爭奪客源、相互舉報，怎樣主動發現隱藏在日常診療和交易中的異常，是檢察機關當時亟需解決的問題。

激活數據監督模型

突破口就在數據裏。同一張醫保卡，是否頻繁開取某一種藥品，數量是否超出正常用藥需求；頻繁寄出的包裹，是否與收藥、售藥人員存在關聯。辦案中發現的這些特點，逐步轉化為大數據監督模型的篩查規則。在北京市檢察院統一部署下，由北京市檢察院第一分院牽頭，全市12家基層檢察院聯合組建工作專班，將分散的模型和數據統籌起來。監督模型拓展至開藥、收藥、物流等7個應用場景，通過交叉比對，把分處不同環節的異常線索聯繫起來，再交由有關檢察院辦理。

模型也並非錄入數據就能自動給出案件結論。趙鵬介紹，醫保部門先篩選異常線索，檢察機關再複核比對；發現疑點後，還要提取相應證據，查明各環節人員的行為、犯罪數額和違法所得。截至目前，這一模型已處理線索1300餘條，協助抓捕犯罪嫌疑人180餘人，追回醫保基金損失數百萬元。辦案中，檢察機關與醫保部門溝通，讓退賠款直接退回醫保賬戶，減少中間環節。

延伸追查監管漏洞

辦案中發現的管理漏洞，也進入監督視野。對違規代配藥問題，檢察機關向醫保部門移送線索，由醫保部門對違規開藥醫生作出處罰；對物流公司長期大量寄送藥品不驗視、不查驗登記寄件人身份信息的情況，向涉案物流公司制發社會治理檢察建議，推動規範經營。在河南商水張某慶等人的醫保詐騙案中，涉案醫院通過製作虛假住院病歷、檢查單騙取醫保基金619.79萬元，檢察機關在辦案中發現多名國家工作人員收受小額禮品、對涉案醫院違規違法行為失職失察等問題線索，及時移交紀委監委處理，15名負有監管責任的人員分別受到不同程度的黨紀政務處分。

數據顯示，2025年至2026年6月底，全國檢察機關起訴醫保領域欺詐騙保犯罪5500餘人；2025年以來，僅檢察環節就挽回醫保基金損失近3億元。最高人民檢察院檢委會委員、普通犯罪檢察廳廳長侯亞輝表示，醫保基金的使用應當符合國家規定的支付範圍，不允許被騙取、套取，否則損害的是全社會每個參保公民保障生命健康權益的平等機會；普通參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫保待遇，維護醫保基金健康可持續發展的義務。（府右新聞記者艾平平）