在生產車間被角磨機切傷，緊急前往最近的醫院治療，但該醫院並非保險合同約定的定點醫院，保險公司能否以此為由拒賠醫療保險金？近日，上海市靜安區人民法院審理了這起責任保險合同糾紛案，結合傷情、就醫距離、周邊醫療水平、醫療費用等情況，認定案涉情形屬於"緊急救治情形"，判決保險公司向投保公司支付相應保險金11萬餘元。

工傷緊急就醫

甲公司向乙保險公司投保僱主責任險，雙方約定甲公司僱員如在僱傭期間因工作而遭受意外事故致傷、殘或死亡，對依法應由甲公司承擔的賠償責任，乙保險公司應按照保險合同約定負責賠償。保險期間，甲公司僱員鄭先生在生產車間切割防護欄時被角磨機切傷，造成左踝部流血不止，被送往距離最近的一家醫院接受治療。

經診斷，鄭先生的左距骨、脛後動脈、肌腱、靜脈、神經等均有損傷，後被鑑定為十級傷殘。甲公司向鄭先生支付了傷殘賠償金及相應醫療費用，並據此向乙保險公司申請理賠。乙保險公司認為，依據合同約定，對醫療費部分，其僅承擔保險合同所約定的定點醫院就醫時所產生的費用，但鄭先生未至合同約定的定點醫院就醫，故拒絕賠付。甲公司遂提起訴訟，請求法院判令乙保險公司支付保險金11萬餘元。

保險拒賠起紛爭

法院審理後認為，依據相關司法解釋，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。該規定僅限適用於人身保險合同，但同時表明，緊急救治情形下可突破"定點就醫條款"限制。

本案雖為僱主責任保險，系屬財產保險，但有關僱員受傷後的"定點就醫條款"具有人身性質，可參考前述針對人身保險合同的規定，將"緊急救治"作為"定點就醫條款"豁免情形。在本案中，傷者傷勢具有一定的嚴重性，且距離受傷地最近的一家大型綜合性醫院系其所就醫的案涉醫院，附近小型醫療機構並無處理切割傷勢的能力。

法院判令賠付

從本案傷者傷情診斷、受傷地與就醫地距離、附近醫療機構水平等情況綜合分析，在定點醫療機構距離較遠的情況下，傷者及其僱主選擇前往非定點醫院治療，應當認為其目的是使傷者儘快得到及時救治，符合通常理解的緊急情況。法院對乙保險公司關於非定點醫院就醫不承擔醫療費用的抗辯不予採納，遂判決乙保險公司向甲公司支付相應保險金11萬餘元。該案判決現已生效。（府右新聞記者艾平平）